根据《洛阳市人民政府办公室关于印发洛阳市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则的通知》。自2022年7月1日起，实施洛阳市职工医保门诊共济保障制度，将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付，在我院门诊就医的市域职工医保可以报销。具体实施细则如下：

一、实施范围：洛阳市职工基本医疗保险参保人员

二、门诊统筹目录：执行全省统一的基本医疗保障药品目录、诊疗项目目录、医用耗材目录范围

三、门诊报销政策：

从7月1日起，洛阳参保职工个人账户可用于门诊看病报销，报销额度为在职职工一年最多报销1500元，退休职工一年最多报销2000元，门诊统筹报销额度限参保本人使用，年度支付限额不结转新年度。个人账户也可以让父母、配偶、子女使用了。

（一）门诊共济具体含义：

■ 一是基金统筹共济

即将实施的“门诊共济”，最重要的改变就是发挥统筹基金的共济作用，对参保职工在定点服务机构发生的医保政策范围内的普通门诊费用进行报销，使门诊的就医患者也能享受报销待遇。

■ 二是个人账户共济

实施“门诊共济”后，参保职工个人账户可由配偶、子女、父母共济使用，提高了个人账户的使用效率。每次就诊只限一名亲属共济。

（二）“门诊共济”报销比例

■ 注意事项

起付标准按次设定，一个自然日内在同一定点医疗机构多次就医结算的只记一次起付标准。

一个参保年度内，基金支付限额分别为：在职职工1500元/人，退休人员2000元/人。

（三）职工医保个人账户计入办法

此次调整，单位和个人无须新增缴费，但对原有职工医保个人账户计入基数和比例进行了调整完善。

■ 调整前

职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户，用人单位缴纳的基本医疗保险费的一部分由社会保险经办机构按照不同的年龄段分别划入个人账户。退休职工计入基数为所在参保单位平均退休费。

■ 调整后

在职职工个人缴纳的参保费计入个人账户，单位缴纳的参保费全部计入统筹基金。

退休人员个人账户由统筹基金按月定额划入，标准为2021年度我市基本养老金月平均水平的2%（约72元/月）。

调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于“门诊共济”保障，提高参保人员门诊待遇。

（四）“门诊共济”使用注意事项

可以享受“门诊共济”的亲属，仅限于参保人员的配偶、父母、子女，且亲属的参保地须在洛阳。

亲属虽然可以共用、共享参保职工的个人账户，但仅限用于在定点医药机构发生的政策范围内的自付费用。

■ 注意事项

个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。如果违反规定共用、共享涉及统筹基金支付的相关待遇，则涉嫌违犯医疗保障相关法律法规，相关部门将按照法律法规进行处理。

个人账户资金可以结转使用和继承。职工在办理医保关系转移时，个人账户结余资金可随同转移。出国定居、死亡、主动放弃参加职工基本医疗保险，参保人员或者继承人可以申请办理参保人员个人账户一次性支取。

参保信息不正确、欠费、无个人账户的灵活就业人员不享受任何形式的门诊统筹报销。

医保办